¿Salvan vidas las mamografías?
Muy buenas compañeros, desde hace mucho tiempo que no uso este medio para compartir artículos, pero hoy he querido usarlo para haceros llegar un mensaje de mi profesor Alfonso Bordallo, quizá una de las personas con más criterio que conozco a la hora de leer, interpretar y tratar la información científica.
En el máster que estoy realizando hemos tratado de muchas cosas, entre ellas la salud pública, tocando temas sensibles como el gasto sanitario, fármacos, enfermedad mental, etc...
Entre una de las cosas que más me llamó la atención está el tema de las mamografías y como estas no salvan vidas. Es un tema bastante complejo, bastante delicado, por lo que creo necesario aportaros el mensaje que deja Alfonso en el grupo.
Alfonso Bordallo, Director de ICNS:
Nunca ha existido evidencia de que el diagnóstico precoz mediante cribados a la población salve vidas o de que los beneficios superen a los daños. La simple recomendación de explorarse los pechos que fue tan recomendada y publicitada, tampoco tiene evidencia. Se hacía mucha propaganda hace años, y de pronto se dejó de recomendar en silencio.
http://nordic.cochrane.org/sites/nordic ... 003373.pdf
El gobierno de Francia se plantea abandonar las mamografías, o plantear reformar radicalmente su uso. Admiten que se engaña a las mujeres y se pone en duda los beneficios.
https://jamanetwork.com/journals/jamain ... ct/2659560
Suiza se planteó abandonar los programas de mamografías en 2014, bajo la misma conclusión de inexistencia de reducción en mortalidad por cualquier causa y daños por sobrediagnóstico a mujeres sanas, convirtiéndolas en falsas pacientes de cáncer
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NE ... #t=article
Tanto USPTF, como en Cochrane se han pronunciado en contra de los cribados de próstata
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs ... 10.10032.x
https://www.bmj.com/content/341/bmj.c4543
http://annals.org/aim/fullarticle/10331 ... vices-task
Welch: millones de hombres y mujeres han sido sobrediagnosticados y sobretratados, con tratamientos durísimos que han dañado la salud de millones de personas de forma grave. Esto ha salido en la prensa en Estados Unidos. Pero en España se censura.
https://www.nytimes.com/2012/11/22/opin ... .html?_r=0
En el máster que estoy realizando hemos tratado de muchas cosas, entre ellas la salud pública, tocando temas sensibles como el gasto sanitario, fármacos, enfermedad mental, etc...
Entre una de las cosas que más me llamó la atención está el tema de las mamografías y como estas no salvan vidas. Es un tema bastante complejo, bastante delicado, por lo que creo necesario aportaros el mensaje que deja Alfonso en el grupo.
Alfonso Bordallo, Director de ICNS:
" Os dejo unos datos sobre mamografías para que entendáis por qué los diagnósticos precoces no funcionan bien en general, y no tienen evidencia consistente. No pretendo ser exhaustivo con los datos presentados, sino que seais capaces de razonar lo básico.
Si se detectaran los tumores antes, habría menos cancer avanzado después, dado que si quitamos algo "temprano", debería bajar la estadística de ese algo diagnosticado en estado "avanzado". Si vemos datos de mamografías, hay un aumento de diagnósticos tempranos de cancer sin caida de cáncer metastático. ¿Como podemos quitar algo temprano y que ese algo evolucione a estado avanzado? Y otro problema: si no cae la progresión a cáncer metastático en la población, como podemos esperar entonces salvar vidas? En el gráfico podemos observar como sube el diagnóstico coincidiendo con la introduccion de las mamografias de cribado (curva azul), pero no hay ninguna reducción de cancer avanzado (linea roja).
Lo mismo sucede si comparamos detección y cifras de mortalidad. El inicio de la mamografía no corresponde con caida de la mortalidad, que es una línea igual a la roja de arriba, plana, sin caida de las muertes (hasta finales de los 90s que comienza a caer pero por una mejor clasificacion de tumores y mejor tratamiento). La mortalidad a principios de los 90 era incluso peor que en los 80 sin las mamografias. Una posibilidad es que los tumores que detecta la mamografía son más tumorcillos que tienden a tener una malignidad baja (CDIS) distintos a los tumores clínicos que se hacen palpables. Estos, aunque histológicamente tengan células cancerígenas en biopsia, nunca crecerían para hacerse clínicamente palpables, o no invadirían, o no matarían, o bien la mujer moriría antes de muerte natural o de otro problema. Esto es, sobrediagnóstico. Otro problema: la mamografía tiende a pillar el cancer que crece lento, mientras que el cancer agresivo y rápido sale entre mamografías en cualquier momento (de intervalo). Así que la mamografía no coge gran parte de los tumores más problemáticos, y tiende a coger tumores más lentos que no se benefician tanto de pillarlos unos meses antes o después. El tumor rápido que se beneficiaría de un adelanto diagnóstico tiende a salir entre mamografías. Yo he conocido tumores metastáticos al poco de una mamografía limpia.
Otra forma de verlo es comparar paises. Si los programas de diagnosticos precoces salvan vidas, entonces los paises que hacen mamografías deberian tener caidas en la mortalidad superiores a los paises que no hacen estos programas y los paises que metieron mas tarde las mamografias dejaron morir a la gente gratuitamente. Podemos ver que pese a diferencias enormes en el tiempo de introduccion, las curvas de muertes en todos los paises de Europa ha caido igual, a pesar de diferencias enormes en la introducción en los programas de mamografías que llegan casi a 20 años. Los datos no apoyan el discurso médico.
Nunca ha existido evidencia de que el diagnóstico precoz mediante cribados a la población salve vidas o de que los beneficios superen a los daños. La simple recomendación de explorarse los pechos que fue tan recomendada y publicitada, tampoco tiene evidencia. Se hacía mucha propaganda hace años, y de pronto se dejó de recomendar en silencio.
http://nordic.cochrane.org/sites/nordic ... 003373.pdf
El mayor meta análisis de mamografías nunca ha demostrado reducción de muertes, particularmente cuando se computan los daños producidos por las intervenciones a mujeres sanas (muertes por toxicidad del tratamiento a mujeres sobrediagnosticadas que nunca habrían muerto de cáncer). Para engañar, los médicos generalmente utilizan porcentajes relativos en lugar de absolutos, y mortalidad específica para excluir las mujeres muertas por el sobrediagnostico y el sobretratamiento
Acaba de salir un nuevo paper de gente del Instituto Karolinska y varias universidades nórdicas. Ya me dijo una amiga que allí ya estaban diciendo lo de las mamografías en público. Hora de parar los programas de detección temprana del cáncer
En British Medical Journal, Gigerenzer y otros: "Los panfletos de cáncer de mama engañan a las mujeres". Se admite que se está engañando a las mujeres con cáncer de mama, a quienes no se da información objetiva sobre riesgos y beneficios de las intervenciones. Se ocultan los daños y riesgos, mientras se sobredimensionan los beneficios.
https://www.bmj.com/content/348/bmj.g2636.long
https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6967
https://www.bmj.com/content/348/bmj.g2636.long
https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6967
En España se ha encontrado lo mismo, el engaño es la norma. Publicado en 2018:
"La mayoría de los programas no informaban sobre la posibilidad de falsos positivos (27,8%) o falsos negativos (38,9%). Sólo 7 (38,9%) mencionaban la posibilidad de sobrediagnóstico y 6 (33,3%) de sobretratamiento"
Vinay Prasad: los cribados de cancer nunca han demostrado salvar vidas. El sesgo es anteponer riesgos relativos a riesgos absolutos, y mortalidad específica a mortalidad por cualquier causa. Esto debería ser explicado a los pacientes (y a medicos), y no se hace.
https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6080
https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6080
El gobierno de Francia se plantea abandonar las mamografías, o plantear reformar radicalmente su uso. Admiten que se engaña a las mujeres y se pone en duda los beneficios.
https://jamanetwork.com/journals/jamain ... ct/2659560
Suiza se planteó abandonar los programas de mamografías en 2014, bajo la misma conclusión de inexistencia de reducción en mortalidad por cualquier causa y daños por sobrediagnóstico a mujeres sanas, convirtiéndolas en falsas pacientes de cáncer
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NE ... #t=article
Sobre el cancer de próstata, el propio creador de las PSA, Richard Ablin, tiene un libro calificando su prueba literalmente como "un desastre de salud pública que ha hecho un daño irreparable a millones de personas". New York Times ha publicado en prensa artículos suyos sobre esto.
https://www.nytimes.com/2010/03/10/opin ... .html?_r=0
https://www.nytimes.com/2010/03/10/opin ... .html?_r=0
Tanto USPTF, como en Cochrane se han pronunciado en contra de los cribados de próstata
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs ... 10.10032.x
https://www.bmj.com/content/341/bmj.c4543
http://annals.org/aim/fullarticle/10331 ... vices-task
Welch: millones de hombres y mujeres han sido sobrediagnosticados y sobretratados, con tratamientos durísimos que han dañado la salud de millones de personas de forma grave. Esto ha salido en la prensa en Estados Unidos. Pero en España se censura.
https://www.nytimes.com/2012/11/22/opin ... .html?_r=0
Lo mismo con el famoso tacto rectal
No veréis a muchos médicos admitiendo sus errores. Es difícil permitirse ser honesto cuando se ha mentido a la sociedad y a los pacientes de forma tan grave. Por eso la respuesta usual es negarlo, justificarse, y tratar de taparlo.
Por estar seguro:
Cribado es hacer pruebas a personas sin síntomas, y esto es lo problemático porque la inmensa mayoría de las personas no tienen nada, pero asumen un riesgo al hacerse estas pruebas (un mini bultito canceroso que desaparecería solo pasará a ser con terapias muy tóxicas, una biopsia que se infecta, una perforación de colon en una colonoscopia, etc). Tienes que hacer pruebas a tantísima gente para detectar un caso cuya mortalidad se beneficie de un anticipo diagnóstico que generas más daños a más gente que beneficios. Las preguntas correctas a objetivar son:
- a cuantas personas sanas hay que hacer pruebas para salvar una vida.
- a que daños se exponen las personas sanas tratadas que no se benefician de la prueba
- cuantas personas sanas que no se benefician de la prueba son dañadas por cada vida salvada (daños leves, graves y muertes derivadas de la intervención). Por supuesto esto no se le explica a la gente. La estadística que rocoge la globalidad es la mortalidad global, no la específica que suelen dar. Algunos programas de diagnóstico precoz quizás pueden ser útiles en algunas personas que acumulen ciertos factores de riesgo, pero no la idea que se le ha vendido a la población "mientras antes mejor" para todo el mundo con cualquier cribado de cáncer.
Normalmente los médicos no objetivan esta información, y se le oculta a la sociedad como al paciente. Ni los médicos suelen entender bien los efectos de muchas intervenciones que están haciendo.
- Cuando hay síntomas como un bulto palpable, entonces sí es útil, pero ya no es un cribado preventivo, sino que es una prueba diagnóstica.
Otro problema es que se le ha dado la vuelta a la carga de la prueba. La medicina basada en la evidencia funciona bajo el supuesto de que se recopilan pruebas de que un procedimiento médico es eficaz, y cuando se tienen suficientes pruebas de su eficacia y seguridad, entonces se interviene. Los médicos razonan y se justifican al revés: ellos asumen como válidos sus procedimientos por defecto, sin pruebas, y es la sociedad la que tiene que demostrar que no. Para cuando se demuestra que no, se han estado lucrando y dañando a pacientes durante décadas. Esto es una perversión epistemológica flagrante. Hemos aceptado sin reflexión esta inversión de la justificación de la práctica clínica. El viejo problema de la inducción, que Popper pretendió solucionar con la falsación, pero si lo analizamos atentamente, la falsación produce el mismo problema que la inducción. ¿Cuantos estudios se necesitan para dar algo por falsado? Para los médicos nunca es suficiente dado que hemos aceptado que no son ellos los que tienen que aportar las pruebas, sino que eres tu el que tienes que falsar. Cuando se invierte la carga de la prueba la cosa se torna difícil. Si no se entiende, que me demuestre alguien que las hadas no existen.
En la literatura médica está documentado un sesgo en dirección sistemática pro-intervención. Esto se debe a:
- Psicología: los seres humanos buscamos autoconfirmarnos, no refutarnos. Para nosotros es contraintuitivo pensar en términos negativos. Los médicos buscan reafirmarse en que sus intervenciones funcionan, e igualmente los científicos diseñan mayoritariamente intervenciones que tratan de documentar que algo es útil, no que algo no funciona. El ser humano busca reafirmarse, no cuestionarse. Es contraintuitivo esto para nosotros. Pero este sesgo natural a la autoconfirmación no nos permite pensar con racionalidad.
- Estructura sociopolítica de la producción científica: Los científicos viven de becas y subvenciones. Para recibirlas, necesitan documentar que su laboratorio ha encontrado cosas. También buscan notoriedad y para ello deben magnificar la significación y efecto de sus descubrimientos, o sus implicaciones (tipico titular "este hallazgo podria..."). Tanto ellos, como sus centros de investigación, hospitales o universidades buscan seguir recibiendo financiación, y para ello deben materializar aportaciones que sirven, no aportaciones que no sirven. Concluir algo negativo sobre la institución que te financia implica poner en peligro tu trabajo, el de tus compañeros, que la institución siga recibiendo dinero, etc. Dado este panorama, es difícil pensar que un científico va a ponerse en contra del interés institucional y financiero de su propio grupo.
- Financiación: El 90% de los ensayos clínicos está financiados por la industria. Hay estudios que muestran que si hay financiación, el resultado es más positivo que cuando se hace sin financiación.
- Sesgo de publicación: lo que sale negativo no se publica. La cifra llega al 50% de toda la ciencia.
- Sesgo de reporte: hay estudios que muestran que los estudios sobrevaloran sistemáticamente los beneficios, y esconden sistematicamente los daños y los riesgos. Hay estudios adicionales que muestran que los médicos en la práctica clínica sobrevaloran los beneficios, e infravaloran los riesgos.
La medicina está sesgada a favor de intervención, magnificando beneficios y minimizando riesgos. Hay evidencia sobrada de esto.
Más problemático aún es el desconocimiento generalizado de los médicos sobre la literatura científica y la estadística, ha habido varios estudios que muestran que literalmente, desconocen lo que hacen, incluidos especialistas
Y acaban dandole información deshonesta a los pacientes, bien por desconocimiento, ignorancia voluntaria, autoengaño, interés, por no enfrentarse a sus compañeros, o las razones que sean.
Las revisiones sistemáticas igual, a los sesgos metodológicos de los estudios incluidos, los del diseño del propio metaanálisis.
Lo catastrófico es que hemos llegado al punto en el que nos enfadamos más con el que cuenta la verdad que con quienes engañan a los pacientes y a la sociedad."
Nadie mejor que Alfonso para explicar esto y aportaros tanto valor. Podéis encontrarlo en ICNS y sus redes.
Un saludo
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